名古屋大学循環器内科

研究室紹介

研究室紹介

虚血性心疾患チーム

虚血性心疾患とは、心臓の筋肉(心筋)に対する酸素の需要と供給のバランスが崩れ、心筋に対して十分な酸素・栄養が送られないことによる疾患であり、その多くは心筋に血液を送る血管である冠動脈の狭窄や閉塞によって起こっています。超高齢社会の進展とともに、虚血性心疾患患者さんの数も増加することが予想されています。

虚血性心疾患の中でも急性心筋梗塞は、未だに死亡率が高いということが知られています。当科では、そのような患者さんに対しても、24時間急性期治療に対応しています。

また、当グループでは日常診療の中から得られる情報を元として、

  1. 虚血性心疾患患者さんが再発をせずに健康で長生きができるための要素を探索する研究
  2. 虚血性心疾患の原因となるような冠動脈硬化の成因に迫る研究
  3. 慢性腎臓病・糖尿病・高血圧症・脂質代謝異常といった生活習慣病と虚血性心疾患の関連を調べる研究
  4. 超高齢社会でも問題となっているフレイル(虚弱)、筋肉量低下。運動耐容能低下と虚血性心疾患の関連を調べる研究
など、虚血性心疾患に関連する多くのテーマについて日々探究を行っております。これらの成果は論文として公表しており、虚血性心疾患のみならず、心疾患や生活習慣病のガイドライン・ステートメントなどにも広く引用されております。日常の臨床のみならず、これらの活動を通じても、患者さんが健康な生活を送れるようなお手伝いをさせていただいていると自負しております。

虚血性心疾患を有する患者さんは、心不全、不整脈、心臓弁膜症などの合併も多く、また内科のみでは対応が困難で、心臓外科・血管外科とも相談しなければならない患者さんも多数お見えです。そして臨床研究からだけではなく、基礎グループで得られた患者さんに有用な治療法も臨床にいち早く取り入れることも必要です。我々は、名古屋大学循環器内科全体のカンファレンスや、心臓外科と合同のカンファレンスなどを通じて、患者さんの情報を共有し、最適な治療を提供できるように努力しております。

当院は、日本心血管インターベンション治療学会の研修施設です。若手の先生方にも臨床・研究に対しての指導を行っております。

構造的心疾患チーム

我々は、心臓外科とともに構造的心疾患(Structural Heart Disease: SHD)に対する低侵襲のカテーテルインターベンションチームを形成し、治療を行なっています。大動脈弁狭窄症に対するTAVI (経カテーテル大動脈弁治療)に関して2016年より、心房中隔欠損(ASD)、動脈管開存症(PDA)に対するカテーテル閉鎖術に関しては2019年より認定施設として治療を開始しています。またその他、日本で近年認可された僧帽弁に対する治療(Mitraclip)や近日認可予定のカテーテル左心耳閉鎖術、経皮的卵円孔開存閉鎖術などに関しても、準備を進めています。

SHDに対するカテーテル治療は特殊な先進治療であり、専門のハートチームの構成が不可欠です。当院では、心臓外科専門医、カテーテル治療専門医、超音波専門医、心臓麻酔専門医、小児循環器専門医、カテーテル治療専門技師・看護師、心臓リハビリ技師、症例に応じては老年科の先生方やその他多くのコメディカルが参加しており、所属を超えて当治療に関与する強固なチームを形成しています。毎週カンファレンスを行い患者さんの情報を共有し、治療の適応、方法、長期的な管理を含め、様々な視点から詳細な検討を行っています。大学病院の特徴として、それぞれの部門のスタッフが豊富であるため、層の厚いチームが形成され、より手厚く安全を重視した包括治療が可能となっています。

尚、心臓外科と合同で、名古屋大学医学部附属病院ハートチームのページを作成、随時更新しています。
https://www.med.nagoya-u.ac.jp/shinzougeka/heartteam/index.html

心不全グループ

心不全とはどんな病気?

心不全は、心臓の機能が悪いために息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。心臓疾患のリスクとされる高血圧や糖尿病、肥満、動脈硬化などは、やがて心筋梗塞、心筋症、弁膜症などさまざまな心臓の機能異常を引き起こして、心不全に至ります(図1)。

心不全の病態は、症状の悪化や改善をくり返しながら、徐々に進行していきます。症状がよくなっても、心不全が完全に治ったわけではありません。再び悪化させないように生活習慣に気をくばり、病気とうまく付き合っていくことが大切です(図2)。


心不全の診断と合併症

心不全の原因には、さまざまな病気があります。その原因をきちんと調べることが重要であり、その後の治療法にも大きく関わります。

症状や経過などの問診、呼吸音・心音などの一般診察にくわえ、胸部レントゲン撮影や心電図、心臓超音波(心エコー図)検査、MRI、心筋シンチグラフィによる心臓機能評価を行います。血液検査におけるBNPやNT-proBNPでは、心臓の負荷を評価できます。心臓カテーテル検査では、心臓の状態や、より高度な血行動態・心臓の負荷を評価します。心筋症が疑われる場合には、心筋生検にて直接的に心筋組織を採取し、病理診断を行います。

また、心不全にはいろいろな病気が併存します(表1)。これらの併存疾患を適切に診断・コントロールし、心不全の悪化を予防することも重要です。



心不全の治療

心不全が悪化した場合には、入院にて、利尿薬、血管拡張薬、強心薬などの点滴を行います。重度の心不全では、大動脈内バルーンパンピング(IABP)や経皮的補助循環(PCPS)といった機械的サポートを行います。症状が安定したのちも、心不全の進行を予防し、予後経過を改善させる治療薬として、ACE阻害薬、β遮断薬、抗アルドステロン薬(MRA)などの服用が重要です。

重度の心不全管理は、重症心不全治療センターとして、心臓外科および他科・他職種と協働で、適切に対応いたします。当院は、補助循環用ポンプカテーテル(IMPELLA®)、補助人工心臓(VAD)、心臓移植といった重症心不全に対する高度管理が可能な施設認定を受けています。また、再生医療技術を駆使した筋芽細胞シート(ハートシート®)治療も可能です。とくに、植込み型補助人工心臓装着の導入数は県下最大規模であり、心臓移植は東海北陸地域における唯一の施設です。

いっぽう、心不全は一生つき合わないといけない病気です。万一のときに備えて、あらかじめ考えをまとめておく準備としてのアドバンス・ケア・プランニング(ACP)や緩和ケアなども含め、関連施設と協力しながら、適切なサポートを提供いたします。


心筋症の原因究明・心不全克服にむけて

心不全の原因となる心筋症の多くは、未だ発症機序が不明です。また、既存の治療法のみでは心不全の悪化や入院を防ぎきれません。当科では、心筋症に対する病態解明や治療法の確立、心不全の予後予測研究などを中心に、基礎研究チームとトランスレーショナルな協働体制を組み、心筋症の原因究明・心不全克服に取り組んでいます。

主な研究プロジェクト
 ・特発性心筋症の病態進行や発症メカニズム解明に関する研究
 ・急性心筋炎の診療実態の把握と炎症遷延に関する研究
 ・心不全患者の治療と予後に関するレジストリー研究
 ・FDG-PETガイドによる心臓サルコイドーシス治療に関する研究
 ・がん化学療法関連心血管合併症に関する研究


腫瘍循環器グループ

腫瘍循環器疾患に対するチーム診療も対応できるよう準備をしています。

肺高血圧症チーム

肺高血圧症(pulmonary hypertension:PH)は、何らかの原因で心臓から肺に血液を送るための肺動脈の内腔が狭くなり、血圧(肺動脈圧)が持続的に高くなった疾患群です。肺動脈圧が高い状態が持続すると、心臓と肺にいろいろな機能障害が生じます。肺動脈の内腔が狭くなった結果、肺動脈の血流が少なくなり、全身へ酸素を十分に送ることができなくなります。肺高血圧症の初期はははっきりとした症状はありません。しかし、病気が進行し肺動脈圧が次第に上昇してくると、労作時に息切れや疲れやすさを感じるようになります。肺高血圧症が長期間にわたると、労作時のみならず安静時にも息切れや全身倦怠感が生じるようになります。さらに進行すると、めまいや失神を生ずることがあります。一方、肺高血圧症では全身の静脈からの血液は、心臓へスムーズに戻ることができなるため、右心不全として足のむくみや食欲低下などの症状も出現します。息切れや疲れやすさ、むくみなどの症状は、他の多くの心臓病や呼吸器疾患で生ずることが知られております。例え同じ症状であっても、肺高血圧症とその他の疾患では、治療法は全く異なります。そのため、肺高血圧症という病気は、適切な鑑別診断を行うことが極めて重要な疾患の一つです。

正確な診断を行うためには、右心カテーテル検査が必要です。右心カテーテルは、頸、腕、鼠径部の静脈からカテーテルという細い管を入れて、心臓や肺動脈の圧の測定、心機能の計測、肺動脈の造影などを行う検査です。その検査で、安静仰臥位での平均肺動脈圧が25mmHg以上の状態が慢性的に持続している場合に「肺高血圧症」と診断されます。

肺高血圧症は、現在大きく5つのカテゴリーに分けられています(肺高血圧症治療ガイドライン2017年改訂版)。第1群は、肺動脈性肺高血圧症(PAH)、第2群は左心性心疾患に伴う肺高血圧症、第3群は肺疾患および・または低酸素血症に伴う肺高血圧症、第4群は慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)、第5群は詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症です。5つのカテゴリーのうち、第1群の肺動脈性肺高血圧症(PAH)に対する治療は、この数年で多くの薬剤が保険償還されたこともあり、飛躍的な変化を遂げている領域です。1990年には使用できる肺血管拡張薬は経静脈的投与のエポプロステノールのみでしたが、現在は内服・吸入・皮下注・静注の10種類を超える薬剤選択が可能になってきております。特に特発性・遺伝性肺動脈性肺高血圧症においては、それら薬剤の早期併用療法(upfront combination therapy)が提唱され、生命予後を含む予後の改善が示されています。私たちもupfront combination therapyを含む早期多剤併用療法による治療介入を行うことで、これまでにない血行動態の改善が得られておりその治療効果を実感しております。ただ、肺動脈性肺高血圧症は若年発症の疾患であり、10年を超える長期の予後は限定的と考えざるを得ません。このため、肺移植治療も現実的な選択肢となります。現在、日本における肺移植の待機期間は約4年と言われております。当地区には肺移植の実施施設がないため、肺移植実施施設と連携を取り登録の時期を逃さないよう各患者の病態を慎重に評価しています。

第4群の慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)の治療もこの数年で劇的に改善した領域です。これまでは外科的治療である肺動脈血栓内膜摘除術が唯一の治療方法でしたが、内服薬である可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬が保険適応となりました。さらに手術適応外と判断され、これまで治療介入の余地がなかった末梢型肺動脈内血栓を有する患者においても経カテーテル的肺動脈形成術(BPA)が実施可能となり、慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)の生命予後は劇的に改善しました。名古屋大学医学部附属病院では、2014年10月よりBPAを開始しており、現在では180セッションを越える実績があり、良好な治療成績が得られています。

第1群の肺動脈性肺高血圧症(PAH)と第4群の慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)は、「難病の患者に対する医療等に関する法律」で定められている指定難病です。これらの疾患は、進行性の難病であるため、いかに早期に積極的な治療介入ができるかが非常に重要です。さらに、背景疾患が多岐に渡るため、多くの診療科の先生方と一緒に診断治療していくことが必要です。肺高血圧症は、その原因をしっかり診断することにより治療方法が大きく異なるため、専門施設での診断ならびに治療が望まれます。現在、私たちの施設には、毎週他の医療機関から診断・治療目的に患者が紹介されております。なかには100㎞以上の遠方から来られる方もいらっしゃいます。当施設では、肺移植を除くすべての肺高血圧治療を提供しています。具体的には、肺動脈性肺高血圧症に対してはPGI2製剤の在宅持続静注療法、慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対しては肺動脈血栓内膜摘除術・BPAを積極的に行っております。さらに、慢性骨髄性白血病治療に関連した肺高血圧症や肝硬変に伴う肺高血圧症など、様々な疾患に伴う肺高血圧症の治療も行っております。

図 当院で診療した肺高血圧症患者数(2006年11月~2019年6月)

(利益相反)

肺高血圧症診療は、平成24年4月よりアクテリオンファーマシューティカルズジャパン株式会社の寄附により設立された肺高血圧先端医療学寄附講座(平成29年4月からは肺高血圧先端治療学寄附講座と名称を変更)が中心に診療・治療を行っております。

不整脈グループ

不整脈グループでは、不整脈疾患に関わる臨床、研究を行っています。不整脈の治療には、抗不整脈薬を用いた薬物治療と、カテーテルアブレーションやデバイス(ペースメーカー、ICD、CRT)を用いた非薬物治療があります。不整脈治療の近年の傾向として、CAST研究、AFFIRM研究など抗不整脈薬を用いた不整脈治療の問題点が指摘され、同時に治療機器の進歩により非薬物治療が広まっています。我々のグループでは薬物治療はもちろんのこと、非薬物治療も積極的に行い、不整脈の根治あるいはより安定した不整脈管理を目指し、日々努力しております。

もともと、名古屋大学循環器内科は体表面心電図学の発展に寄与してきた歴史があります。心電図やホルター心電図を用いてCardiac memory現象の解明や自律神経評価、QT間隔、遺伝子評価など、不整脈発生との関連を検討しています。さらに心内にカテーテルを挿入し、心内心電図を記録することにより不整脈機序を推測し、アブレーションにてその不整脈治療をすることにより、その推測した機序が正しいことを証明できます。不整脈には多くの種類がありますが、歴史的には、WPW症候群、心房粗動、心室期外収縮、房室結節リエントリー性頻拍、心房細動、心室頻拍、心室細動など順次機序が解明され、治療可能となってきています。

我々のグループでは、あらゆる不整脈のアブレーション治療を行っており、年間400-500例です。我々の施設の特徴は、上室性頻拍症や発作性心房細動などの一般によく行われる症例だけでなく、持続性心房細動、長期持続性心房細動などの症例、心室頻拍や心室細動などの難治性の症例を多く経験し、治療している点です。心室頻拍症例は他院より随時受け入れておりますし、ブルガダ症候群のアブレーションにおいてはその有用性を報告しています。

心房細動のアブレーション治療機器の進歩は目覚ましく、CARTOシステム、EnSiteシステムを用いた高周波アブレーションだけでなく、Cryoballoon、Hotballon、レーザーなどを用いたアブレーションも行っています。

心室頻拍や心室細動の治療には、心内膜側だけでなく心外膜側病変の治療が必要な場合もあります。そこで心外膜側アプローチを早期に導入し、心嚢から心筋を焼灼し、心室頻拍やブルガダ症候群の治療を行っています。

デバイス機器の進歩も目覚ましいものがあります。ペースメーカーはこれまでリードと本体から構成されていましたが、リードレスペースメーカーが開発されています。現在は右心室へのみ留置可能です。このことによりデバイス感染を減らすことが可能です。また通常の右室ペーシングによる心室非同期収縮による心不全の報告もなされ、より生理的なヒス束ペーシングによる治療も行っています。

重症心不全で左脚ブロックなどを伴う心室非同期収縮の患者には心臓再同期療法(CRT)が有用です。我々の施設でも認可当初より積極的に植え込みを行ってきており、有用性を報告し、またCRTレスポンダー指標の検討も行っています。

心室頻拍や心室細動は心臓突然死のリスクが高く、発作時には電気的除細動が唯一の治療法です。近年、AEDが普及し一般市民への啓蒙も進んでいるものの、発作時に目撃者がいないと救命できません。そのようなリスクの高い患者にはICDが必要です。従来からの経静脈的にショックリードを留置するICDと、近年は皮下にショックリードを留置する皮下ICDがあり、患者の状況に合わせて適応を判断しています。ICDとCRTD(除細動器機能の付いたCRT)を合わせて、年間80-90例の治療を行っています。

デバイス感染は予後を左右する大きな問題です。感染した場合にはリードを含めて機器をすべて抜去する必要があります。当院では心臓外科と協力して、デバイス抜去にも積極的に取り組んでいます。

名古屋大学不整脈グループでは、大学研究機関であることの特殊性を生かし、市中病院で可能な治療だけでなく、より高度な不整脈治療も展開できるよう積極的に日々診療・研究を行っています。

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